Еще о медицине

[yucca]

http://www.theatlantic.com/doc/200909/health-care

Краткое содержание: у автора умер в больнице отец от внутрибольничной инфекции. По этому поводу автор возмущается, что больницы не предпринимают нужных шагов, чтоб сократить число таких инфекций, и что системы учета у них хуже, чем в химчистке. Большая часть статьи посвящена критике существующей системы, и, как обычно, эта критика выглядит весьма убедительно. Решение? Он предлагает ограничить медицинское страхование и покрывать только действительно тяжелые болезни, а за остальные пусть пациенты платят из своих сбережений, а за бедных будет платить государство. Тогда, он думает, люди перестанут тратить деньги на ненужное лечение, будет больше конкуренции, цены упадут и больницы будут больше внимания обращать на исход лечения.

Те же идеи неоднократно высказывали разные люди в ЖЖ, но поскольку в статье они излагаются куда подробнее, мне легче сформулировать возражения.


Во-первых, я не вполне понимаю, за счет чего упадут цены. Он приводит в пример лазерное лечение близорукости, которое стоит сравнительно недорого, и конкуренция в этой области велика. Но ведь лазерная хирургия в этом случае - совершенно необязательная процедура, на нее идут чисто для удобства и эстетики, можно с тем же результатом носить очки или линзы. Сколько еще есть вещей в медицине, кроме (частично) пластической хирургии и ортодонтии? Надо же, чтоб не просто они были необязательны, но к тому же и пациент понимал эту необязательность. А если мне доктор скажет: "Я прощупываю у вас внутри подозрительное уплотнение, сходите-ка проверьте, что это такое" - буду ли я рассуждать, тратить деньги на тест или само рассосется? А если у меня грипп или еще какая-нибудь фигня, я и так к врачу не пойду - не столько деньги жалко, сколько время. Ну, может, кто-то бегает к врачам при каждом чихе, а так не будет - так сколько их? А сколько, наоборот, таких, которые будут экономить деньги, пока всерьез не заболеют? Вы скажете, что это их проблема - но общую стоимость здравоохранения это в итоге повысит.

Насчет конкуренции опять же. Допустим, я могу потратить время на то, чтоб найти хорошего терапевта или гинеколога. Но у человека с аппендицитом или сломанной ногой (а это, по классификации автора, относится к "некатастрофическим" болезням) нет возможности изучать вопрос. В лучшем случае он может сказать скорой помощи, в какую больницу его везти.

Тут надо задуматься. Теперешние страховки экономят деньги за счет договоров с врачами и, соответственно, серьезного ограничения на выбор врачей пациентами. Крайним случаем является моя страховка Кайзер, которая стоит заметно дешевле других, но врачи у нее свои, и выбор больниц весьма ограничен. Если отменить ограничения на выбор врачей (а кто ж этого не хочет), то, по представлениям автора, за счет конкуренции они будут снижать цены. Мне совершенно неочевидно, что этот механизм будет работать лучше. Страховки ведь тоже о своих расходах заботятся - но при этом у них куда больше информации о разных врачах, о том, что сколько может стоить, и у них переговорами с врачами занимаются люди, у которых ничего не болит. Даже при том, что эти люди получают зарплату - страховке же это выгоднее.

Оговорюсь: идея, что клиентом системы здравоохранения должен быть пациент, а не его страховка, кажется мне бесспорно хорошей для пациентов. Я только не понимаю, как это понизит расходы. И никакие рассуждения на эту тему меня не убедят, пока мне не покажут с цифрами в руках: сколько денег на что тратится, сколько из них можно предлагаемым образом сократить, сколько, вы считаете, при этом будет пациент (здоровый, больной, молодой, старый) платить за страховку, сколько - из своего кармана, на сколько меньше будут получать врачи (я знаю, что никто не захочет это сказать вслух), на сколько меньше и за счет чего будет проводиться тестов, операций и госпитализаций. А если никто не может это сказать, то на черта у нас все эти экономисты с Нобелевскими премиями?

Comments

[tandem-bike.livejournal.com]

Юкка, не совсем в тему - автор статьи в Атлантике - кретин. он даже работу Гаванде - который отнюдь не кретин но самопиарщик каких мало - не смог толком прочитать и понять. проблема больничных инфекций очень сложная, и рукомытием одним не решится, и даже протоколами о том каких антибиотиков избегать не решится.. я могу подробнее если интересно...

но по сути - человек потерял отца, который лечись он от пневмонии дома, прожил бы может еще 10 лет. ) с другой стороны, если он в ICU был, дома бы не смог лечиться)... человека жалко. а с дригой опять же стороны его совсем не жалко потому что его grief reaction - найти виновного, гвоздануть больницу и заодно все американское здравооохранение. а это уже на уровне преступного идиотизма. от nosocomial infections НИКУДА НЕ ДЕТЬСЯ< мой или не мой руки ( лучше мыть, конечно). их можно уменьшить.... отделаться - нельзя. это если хотите 'нормальное осложнение" госпитализации, и поэтому я своих больных особенно стариков стараюсь выпихнуть как можно скорей из больницы... каждый лишний день - опасность инфекции или тромбоза или даже медицинской ошибки! от этих никакой билл не защитит...

[yucca.livejournal.com]

Да, я эту статью Гаванде читала, было бы очень интересно об этом подробнее.

[geish-a.livejournal.com]

Тут самое очевидное возражение: люди начнуть экономить на здоровье. Т.е. если сейчас человек со страховкой идет к врачу "на всякий случай", если почувствовал "что-то не то" (и то не всегда, потому что нет времени, работа и пр.), то без страховки соображение "не хочу просто так сто-двести долларов выкидывать" (плюс нехватка времени и нежелание ходить по врачам) будет побеждать довольно часто.
Это из области психологии, а не экономики - т.е. даже если человеку в карман останутся все деньги, которые у него сейчас вычитаются за страховку, он не пойдет тратить их на свое здоровье. Когда придет пора выложить стольник врачу за проверку какой-то непонятной усталости и покалывания в правом боку, скорее всего визит отложится.

Таким образом, люди начнуть попадать к врачам уже в запущенном состоянии. Т.е. ставится под удар основной столп поддержки здорового общества - профилактика и раннее выявление. Это очевидный факт, подтвержденный многочисленными рассчетами - платить за "на всякий случай", предупреждая таким образом большой процент будущих проблем, в целом дешевле, чем платить только за то, что уже запущено. Это проверено на общинах, где люди имеют доступ к бесплатным клиникам, по сравнению с общинами, где люди пользуются только бесплатными emergency rooms. Особенно это видно на детях (есть у детей бесплатный доступ к профилактике, или родители ждут до последнего и идут в неотложку уже с проблемами).

[yucca.livejournal.com]

Да, конечно, я об этом тоже написала.

[verevkin.livejournal.com]

А чем это отличается от нынешней ситуации, когда есть deductible? У меня он 1000$, тоже могу экономить.

[yucca.livejournal.com]

Отличается тем, что high deductible сейчас далеко не у всех, и чаще всего можно выбирать. А так будет у всех.

[verevkin.livejournal.com]

Не у всех работников хайтека. В лоутеке это весьма распространенное явление. И я не слышал, чтобы люди не шли из-за этого лечиться. Посему, хотелось бы взглянуть на цифры, которые подвигли тебя считать людей разгильдяями и идиотами. Или это просто такое отношение либерального интеллигента к народу?

[marknn.livejournal.com]

> получать врачи (я знаю, что никто не захочет это сказать вслух), на сколько
>меньше и за счет чего будет проводиться тестов, операций и госпитализаций.

одно из утверждений состоит в том что сейчас примерно 20%-30% (искать лень, но вроде это стандартная цифра insurance overhead) тратится на саму систему страхования а вовсе не на врачей и не на оборудование. Люди которые сидят и решают чей клайм оплатить а чей не надо, тоже зарплату получают. Также как и люди которые занимаются переговорами с врачами. И также люди которые сидят в офисах у докторов и занимаются переговорами со страховыми компаниями.

Другой вопрос что этот самый оверхед, можно было бы заметно понизить путем например, регуляции, где а) страховым компаниям было бы запрещено смотреть на предыдущую историю пациентов б) врачи берут одну и ту же сумму за одну и ту же операцию со всех.

[yucca.livejournal.com]

Так эти люди же не просто так там сидят, а чтоб сэкономить деньги и привлечь пациентов. Если их не будет, будут другие с той же функцией. Скажем, как там сказано, появятся специальные агенты, помогающие пациентам вести переговоры с врачами.

[marknn.livejournal.com]

Дык я ж не спорю. Для любой страховой компании это единственный способ выжить поскольку если они этого делать не будут то они проиграют другим компаниям.

Я лишь к тому что из общих расходов очень не тривиальный процент уходит на оплату услуг посредников которые вообще говоря не нужны.

Например, если врачи обязуются (по закону или как то еще) брать одну и ту же сумму с любого пациента будь он из медикара, или платит кэшем, то эти агенты автоматом перестанут быть кому либо интересны.

Точно так же если страховые компании будут обязаны покрывать существующие болячки, им не нужно будет тратить деньги на проверку истории или перерывание документов, чтобы проверить а нельзя ли ему отказать в покрытии...

[yucca.livejournal.com]

Брать одну сумму за что? - если за визит, так он заставит пациента несколько раз обследоваться и еще несколько тестов пройти. А пациент же не знает, какие из них нужны, а какие нет.

[marknn.livejournal.com]

>Брать одну сумму за что? - если за визит, так он >заставит пациента несколько раз обследоваться и >еще несколько тестов пройти. А пациент же не >знает, какие из них нужны, а какие нет.

Это отдельная проблема и я вообще не знаю как ее решать. Платить самому или не самому тут не сильно поможет.

Я говорю о том что если мне вырезают аппендицит через страховку, страховка платит 5000, я плачу 500, все довольны. Если мне вырезают аппендицит за кеш, госпиталь выставляет мне счет на 20.000, и я банкрочусь.

И там и там, один и тот же я и одни и те же сервисы, и одни и те же расходы со стороны госпиталя (даже чуть меньше когда я плачу налом).

[aptsvet.livejournal.com]

У меня есть некоторые возражения против тезисов автора, но их долго излагать. Однако основные тезисы, конкуренция и устранение посредника, в целом верны. Не говоря уже о том, что клиентом врача станет пациент, а не страховое агентство.
Конкуренция работает не так, как вам кажется - вам не обязательно будет искать дешевого врача, потому что цены упадут у всех. Но вообще-то придется, если это будут свои деньги.

[yucca.livejournal.com]

Вот я и интересуюсь, почему они упадут. Если за счет того, что те, у кого нет денег, не будут лечиться, то мне не надо такой экономии. Если за счет роста числа врачей - было бы отлично, но в статье про это ничего не сказано, и тут еще какие-то другие механизмы работают.

[aptsvet.livejournal.com]

Закон экономики, кривая спроса и предложения - при условии, что рынок действительно будет свободный. Это значит, что цены должны быть гласными - тогда каждый будет стараться хоть на доллар, да перебить. Число врачей тоже будет регулироваться спросом. В данный момент этого нет, поскольку пациент в спросе-предложении не участвует.

[marknn.livejournal.com]

не совсем так.
Есть оптовый рынок мед услуг, где цены, кстати, вполне вменяемые.

Тут как раз не важно клиент пациент или страховая компания.

А вот количество врачей регулируется не спросом и предложением а AMA

[yucca.livejournal.com]

В медицине пациент не имеет достаточно информации и невозможна такая разница цен, как в других областях.
Вот, скажем, мне нужны туфли. Я могу их купить за 10 долларов или 100. Если за 10, то я должна быть готова к тому, что они будут некрасивыми и не слишком удобными. Но если у меня нет ста долларов, это единственный выход. Некрасивые туфли все равно выполняют свою функцию.
В медицине цель - выздороветь, и она требует обычно определенного сложного набора действий. Варианты могут быть разве что в частностях - как долго сидеть в очереди к врачу, сколько больных в палате и тому подобное. Но плохой врач свою функцию не выполняет, в отличие от туфель. И ставки тут гораздо выше, чем натертые ноги или развалившиеся туфли, но и судить о том, хороший врач или плохой, не так просто. Проще всего, собственно, решить, что хороший врач - тот, кто дороже берет.

[aptsvet.livejournal.com]

Не совсем так. Мерседес лучше хонды, но большинство покупает хонду. В медицине как и везде действует закон ограниченных ресурсов, сформулированный Окуджавой: пряников сладких всегда не хватает на всех. Заметьте, что выздороветь хочется всем, но некоторые все же умирают. Для тех из нас, у кого сегодня хорошие страховки, этот закон маскируется, но рынок его так или иначе обнажит. Что, конечно, не помешает покупать мерседес тому, кому это по средствам.
Системы, где действует единый провайдер, усугубляют ограниченность ресурсов, поскольку их распределяет государство, а не рынок. К тому же, значительная часть денег идет на бюрократическую надстройку - если сохранить ее только для неимуших, экономия будет больше.
Но и такая система была бы лучше, чем то, что сейчас вырисовывается - мы скорее всего получим худший вариант, при котором цены будут продолжать расти с опережением общей инфляции.

[verevkin.livejournal.com]

За счет повышения эффективности работы врача. А она в свою очередь за счет снижения бюрократических расходов, которые забирает страховка и штат секретарш при враче. Чем выше конкуренция, тем ниже бюрократия.

[go-away-ira.livejournal.com]

Про лазерную хирургию глаза не так просто.
В моем случае ни очки, ни линзы зрение не корректировали и я была фактически инвалидом , не способным водить машину. Для людей с плохим зрением нет возможности без посторонней помощи добраться до магазина, банка, больницы, ребенкиной школы, курсов, работы... Я два первых года в США провела в изоляции, сравнимой с домашним арестом . И ведь с плохим зрением даже велосипедом трудно и опасно пользоваться, когда видишь всего на полтора метра впереди себя с -16-18 диоптриями да еще астигматизмом...
После операции спустя 2 года я смогла пройти тест на права . Страховка мне ничего не оплатила и не оплатит.
Хорошо мой муж смог оплатить операцию в кредит, а как быть тем у кого такой возможности нет ?

[yucca.livejournal.com]

Это плохо, что страховка за такое не платит. Ругаться не пробовали? Все же это по медицинским показаниям.
Но конкуренция там в основном за счет просто близоруких, я думаю, все же их гораздо больше.

[go-away-ira.livejournal.com]

Ох, как можно ругаться, требовать, когда только приехал и ни на цент ничего для страны не сделал ?
Вот американцам проработавшим хотя бы 10 лет вполне можно бы членам семьи делать по показаниям такие операции с большой скидкой, потому как не для баловства она нужна , а чтобы жить, работать, растить детей...

[diser.livejournal.com]

Насчет инфекций из больницы... если все медсестры и прочий персонал в своей спецодежде ходят по больнице, потом по магазинам, потом домой, потом снова в больницу, ни о какой гигиене речи идти не может.

А страховка есть или её нет, доктора всё равно не лечат и зачастую ничего не знают.

[orphanka.livejournal.com]

Внутрибольничная инфекция живет именно в больнице.
За ней никуда ходить не надо.

[donm.livejournal.com]

> Я только не понимаю, как это понизит расходы.

есть несколько очевидных механизмов. расходы на функционирование страховщиков - раз. страховщики всегда "закладываются" на худший случай, чтобы не прогореть - два. штат аналитиков должен для них этот худший случай прогнозировать - три. конкуренция среди докторов возрастет - четыре. ну и конечно пациенты будут больше экономить на своем здоровье.

> ... на черта у нас все эти экономисты с Нобелевскими премиями?

ну как же? помогать банкам, дилерам и брокерам вытрясать бабки из населения, обосновывать необходимость многомиллиардных байлаутов, повышения налогов и прочей госполитики ...